ANAMNESE FORMULIER HEERLIJK VAN WOLFSWINKEL

Maak een afspraak

Om u zo goed mogelijk te kunnen helpen vraag ik u om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig als u mogelijk in te vullen. Uiteraard wordt met deze informatie zeer zorgvuldig en discreet omgegaan.

Naam

E-mail

Tel. Nr:

Geboorte datum: (noteer als 12 mei 1961) (JJJJ-MM-DD)

Postuur

Beroep

Conditie huid/haar:

Conditie hart/bloedvaten:

Bloeddruk hoog/normaal/laag:

Slaapritme:

Allergiën:

Erfelijke aandoeningen:

Medicijngebruik:

Sport of beweging:

Dieet (bijv. vegan/koolhydraatvrij):

Tot slot nog dit; Heeft u een favoriete geur: Is er een geur waar u een hekel aan heeft: Wat is uw klacht/probleem, en uw hulpvraag: Welk soort product of behandeling wenst u: