ANAMNESE FORMULIER HEERLIJK VAN WOLFSWINKEL

Maak een afspraak

Om u zo goed mogelijk te kunnen helpen vraag ik u om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig als u mogelijk in te vullen. Uiteraard wordt met deze informatie zeer zorgvuldig en discreet omgegaan.

Naam(vereist)

E-mail(vereist)

Tel. Nr:(vereist)

Geboorte datum: (noteer als 12 mei 1961)(vereist)

Postuur(vereist)

Beroep(vereist)

Conditie huid/haar:(vereist)

Conditie hart/bloedvaten:(vereist)

Bloeddruk hoog/normaal/laag:(vereist)

Slaapritme:(vereist)

Allergiën:(vereist)

Erfelijke aandoeningen:(vereist)

Medicijngebruik:(vereist)

Sport of beweging:(vereist)

Dieet (bijv. vegan/koolhydraatvrij):(vereist)

Tot slot nog dit; Heeft u een favoriete geur: Is er een geur waar u een hekel aan heeft: Wat is uw klacht/probleem, en uw hulpvraag: Welk soort product of behandeling wenst u:(vereist)